| CC | 1 | 100%, không áp dụng tỷ lệ trong phạm vi được hưởng | Có |
| TE | 1 | 100%, không áp dụng tỷ lệ trong phạm vi được hưởng | Có |
| BT | 2 | 100%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | Có |
| CB | 2 | 100%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | Có |
| CK | 2 | 100%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | Có |
| DK | 2 | 100%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | Có |
| DT | 2 | 100%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | Có |
| HN | 2 | 100%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | Có |
| KC | 2 | 100%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | Có |
| TS | 2 | 100%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | Có |
| XD | 2 | 100%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | Có |
| CN | 3 | 95%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| HT | 3 | 95%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| TC | 3 | 95%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| CS | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| CT | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| CH | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| DN | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| GB | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| GD | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| HC | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| HD | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| HG | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| HS | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| HX | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| LS | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| MS | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| NN | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| NO | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| PV | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| SV | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| TA | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| TB | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| TK | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| TN | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| TQ | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| TY | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| TV | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| XB | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| XK | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| XN | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| CA | 5 | 100%, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT | Có |
| CY | 5 | 100%, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT | Có |
| QN | 5 | 100%, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT | Có |
