Tờ khai y tế 2020-12-29T15:42:11+07:00

Khai Báo Y Tế


    Khách hàng/Người bệnh

    Người đi cùng

    Nhân viên cung cấp dịch vụ/đối tác

    1. Trong vòng 14 ngày gần đây (từ 18/11/2020), Ông/ Bà đã từng đến các địa điểm sau đây:

    - Chung cư Sư Vạn Hạnh, Phường 9, Quận 5

    - Chi nhánh MobiFone, 313 An Dương Vương, Phường 3, Quận 5

    - Quán Abu lẩu dê, 32/10 Bông Sao, Phường 5, Quận 8

    - Quán Karaoke Su Su, đường quốc lộ 50, phường 5, quận 8

    - Đường Nguyễn Xiển, Q.9

    - Quán cà phê số 158 đường Tên Lửa, Quận Bình Tân

    - Khách sạn Rose, số 60 đường số 9 Khu dân cư Trung Sơn, Bình Hưng, Bình Chánh

    - Ngân hàng VP Bank, đường 9A, Khu dân cư Trung Sơn, Bình Hưng, Bình Chánh

    Không

    2. Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có đến/qua/ở/về từ quốc gia/vùng lãnh thổ có ổ dịch đang hoạt động không?

    Không
    Có (Ghi rõ địa danh):

    3. Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có tiếp xúc gần/chăm sóc ca bệnh hoặc nghi ngờ COVID-19 không?

    Không

    4. Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có thấy mình xuất hiện triệu chứng nào sau đây không?

    Sốt Không
    Ho Không
    Khó thở Không
    Đau họng Không
    Đột ngột mất hoặc thay đổi khứu giác Không
    Đột ngột mất hoặc thay đổi vị giác Không
    Triệu chứng khác:    

    Tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật./.

    Call Now Button