Tờ khai y tế 2020-12-29T15:42:11+07:00

Khai Báo Y Tế


    Khách hàng/Người bệnh

    Người đi cùng

    Nhân viên cung cấp dịch vụ/đối tác

    1. Trong vòng 14 ngày gần đây, Ông/ Bà đã từng đến các địa điểm sau đây:

    Quận 1
    - Quán Sabroso café số 211 Bùi Viện
    - Hẻm 245, Đường Nguyễn Trãi, Phường Nguyễn Cư Trinh <Đã gỡ bỏ phong tỏa ngày 16/02>
    - Phường Bến Nghé, Toà nhà Sailing Tower, 111a Pasteur
    Quận 3
    - Phường 9, Hẻm 75, 79 Trần Văn Đang
    - Phường 7, Bệnh viện Mắt TPHCM, 280 Điện Biên Phủ
    Quận 5
    - Phường 9, Khỏe massage địa chỉ 93/1 Nguyễn Chí Thanh, vào khung giờ từ 13 giờ đến 15 giờ 40 phút ngày 29/1
    Quận 10
    - Phường 12, Toà nhà Hoàng Anh Safomec, số 7/1 Thành Thái
    - Phường 14, Ủy Ban Nhân dân quận 10, số 474 Đường 3/2
    - Phường 15, Làng nướng Nam bộ, số 302A Tô Hiến Thành 18-22h ngày 06/02 <Đã gỡ bỏ phong tỏa>
    Quận 11
    - Phường 4, Khách sạn Như Quỳnh, số 9, Đặng Minh Khiêm
    Quận 12
    - Phường Trung Mỹ Tây, Khu phố 4, quận 12 <Đã gỡ bỏ phong tỏa>
    - Phường Trung Mỹ Tây, đầu đường Hà Thị Khiêm, khu phố 2 <Đã gỡ bỏ phong tỏa ngày 16/02>
    - Phường Trung Mỹ Tây, Chung cư Thái An <Đã gỡ bỏ phong tỏa>
    - Phường Thạnh Lộc , Thạnh Lộc 48 <Đã gỡ bỏ phong tỏa>
    - Phường Thạnh Lộc , Thạnh Lộc 04 <Đã gỡ bỏ phong tỏa>
    - Phường Hiệp Thành, Khu phố 7 <Đã gỡ bỏ phong tỏa>
    - Phường Đông Thuận, Khu phố 5, đường Đông Hưng Thuận 08 <Đã gỡ bỏ phong tỏa ngày 16/02>
    Quận Bình Thạnh
    - Phường 28, Hẻm 480, đường Bình Quới <Đã gỡ bỏ phong tỏa ngày 16/02>
    - Phường 21, Đường Xô viết nghệ tĩnh <Đã gỡ bỏ phong tỏa ngày 16/02>
    Quận Gò Vấp
    - Phường 3, nhà hàng tiệc cưới Adora, 371 Nguyễn Kiệm từ 17h20 đến 20h30 ngày 30/01
    - Phường 6, chung cư Felix Home 44 Nguyễn Văn Dung
    - Phường 6, Trường Mầm non Hoa Phượng Đỏ <Đã gỡ bỏ phong tỏa>
    - Phường 10, hẻm 251 Quang Trung
    - Phường 10, Siêu thị Lotte, số 242 Nguyễn Văn Lượng
    - Phường 3, Bệnh viện Quân y 175
    Quận Bình Tân
    - Phường Tân Tạo A, Khu phố 5, Nguyễn Văn Cự
    - Phường Bình Hưng Hòa, Đường Nguyễn Thị Tú
    Quận Tân Bình
    - Phường 1, Công ty TNHH Dịch vụ Việt Trung Sơn - 24 Tân Canh
    - Phường 1, Bún chả Hoàn Kiếm Hà Nội - 1 Phạm Văn Hai
    - Phường 2, cà phê Coffee House số 18 Hồng Hà
    - Phường 2, Quán bún bò trên đường Hồng Hà, gần Coffee House
    - Phường 2, Quán Nam Bắc, 12A1 Bạch Đằng <Đã gỡ bỏ phong tỏa>
    - Phường 2, Quán Cây Bàng, địa chỉ B68 Bạch Đằng <Đã gỡ bỏ phong tỏa>
    - Phường 2, Quán gà ta Phương Nam, A3 Bạch Đằng <Đã gỡ bỏ phong tỏa>
    - Phường 2, Quán phở A75 Bạch Đằng <Đã gỡ bỏ phong tỏa 10/02>
    - Phường 2, Hẻm 29 Bùi Thị Xuân <Đã gỡ bỏ phong tỏa>
    - Phường 2, Hẻm số 2 Bạch Đằng <Đã gỡ bỏ phong tỏa 10/02>
    - Phường 2, Quán cafe 11 Đặng Văn Sâm <Đã gỡ bỏ phong tỏa 10/02>
    - Phường 2, Quán cơm 100 Yên Thế <Đã gỡ bỏ phong tỏa>
    - Phường 2, Khách sạn B100 Bạch Đằng <Đã gỡ bỏ phong tỏa ngày 16/02>
    - Phường 2, Khách sạn IBIS, số 2 Hồng Hà 31/1/2021
    - Phường 4, Bệnh viện Quận Tân Bình, số 605 Hoàng Văn Thụ từ 7 đến 10h ngày 3/2
    - Phường 7, Quán bún bò Hạnh, đường Bành Văn Trân
    - Phường 7, Quán cà phê tại địa chỉ số 149/12 Bành Văn Trân
    - Phường 12, Giấc mơ sữa Việt - 114A Hoàng Hoa Thám 14h -14h30 ngày 05/02 <Đã gỡ bỏ phong tỏa 11/02>
    - Phường 13, Lô F, Chung cư Carillon số 1 Trần Văn Danh
    - Phường 13, Circle K 16 Ấp Bắc từ 14h đến 15h ngày 2/2<Đã gỡ bỏ phong tỏa 11/02>
    - Phường 13, Mắt Bão BPO, 12 Núi Thành từ 9 đến 18h ngày 25-30/1 và 1-2/2
    - Phường 13, Đường Lê Duy Nhuận <Đã gỡ bỏ phong tỏa>
    - Phường 13, Co.op Food 12A Trần Văn Danh 9h-13h ngày 04/02 <Đã gỡ bỏ phong tỏa 11/02>
    - Phường 13, Viva Star Coffee - 45 Hoàng Hoa Thám 8h30-10h ngày 03/02 <Đã gỡ bỏ phong tỏa>
    - Phường 13, Nhà thuốc 165 Hoàng Hoa Thám <Đã gỡ bỏ phong tỏa ngày 16/02>
    - Phường 13, Quán cơm gà Ngon, 10D Núi Thành từ ngày 20/1 đến 02/02
    - Phường 13, Quán cơm Phương Linh, 10A Ấp Bắc từ ngày 20/01 đến 02/02
    - Phường 14, Quán nem Ninh Hòa - 97-99 Bàu Cát 15h15-15h45 ngày 03/02 <Đã gỡ bỏ phong tỏa ngày 16/02>
    - Phường 15, Số 90, đường Nguyễn Phúc Chu
    Quận Tân Phú
    - Phường Sơn Kỳ, Quán lẩu dê 475 đường Lê Trọng Tấn
    - Phường Phú Thạnh, Viva Star Coffee - 242C Thoại Ngọc Hầu 19h-20h30 ngày 06/02 <Đã gỡ bỏ phong tỏa>
    - Phường Tây Thạnh, Làng nướng Nam bộ - 14 Dương Đức Hiền 18h-22h ngày 06/02 <Đã gỡ bỏ phong tỏa ngày 16/02>
    TP Thủ Đức
    - Phường Bình Trưng Tây, tầng 19 chung cư Maldives ở đảo Kim Cương
    - Phường Tăng Nhơn Phú A (khu vực quận 9 cũ), hẻm 441, đường Lê Văn Việt
    - Phường Phước Long A, Vườn nướng Mái đỏ (quán TantoFaz) - 146 Tây Hòa từ 14h đến 24h từ ngày 31/1 đến 6/2 vực phong tỏa>
    - Phường 16, Nhà sách Bạch Đằng 623 đường Lê Đức Thọ từ 20h đến 21h30 ngày 5/2
    Các địa điểm khác
    - Sân bay Tân Sơn Nhất
    - Chuyến bay VN213 ngày 28/1 vào TPHCM
    - Chuyến bay VJ275 từ sân bay Cát Bi (Hải Phòng) về sân bay Tân Sơn Nhất (TPHCM), ngày 18/1, lúc 10h10
    - Chuyến bay VN7245 từ Hà Nội đi TP.HCM cất cánh lúc 6h30 ngày 29-1
    - Chuyến bay QH242 từ TP.HCM đi Hà Nội, cất cánh lúc 19h45 ngày 29-1.
    - Xe khách Tân Xuân Phúc biển số 81B-016 44 từ TP HCM về Bình Định ngày 6/2
    - Chuyến bay VN254, từ 11h-13h20 ngày 1-2, từ TP.HCM ra Hà Nội
    Các tỉnh thành khác
    - Sân bay Vân Đồn
    - Tỉnh Hải Dương
    - Tỉnh Quảng Ninh
    - Tp. Hà Nội
    - Tỉnh Bắc Ninh
    - Tỉnh Hải Phòng
    - Tỉnh Thái Bình
    - Tỉnh Gia Lai
    - Tỉnh Hòa Bình
    - Tỉnh Bình Dương
    - Tỉnh Bắc Giang
    - Tỉnh Điện Biên
    - Tỉnh Hà Giang
    - Tỉnh Hưng Yên
    Không

    2. Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có đến/qua/ở/về từ quốc gia/vùng lãnh thổ có ổ dịch đang hoạt động không?

    Không
    Có (Ghi rõ địa danh):

    3. Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có tiếp xúc gần/chăm sóc ca bệnh hoặc nghi ngờ COVID-19 không?

    Không

    4. Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có thấy mình xuất hiện triệu chứng nào sau đây không?

    Sốt Không
    Ho Không
    Khó thở Không
    Đau họng Không
    Đột ngột mất hoặc thay đổi khứu giác Không
    Đột ngột mất hoặc thay đổi vị giác Không
    Triệu chứng khác:    

    Tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật./.

    Call Now Button